Doença cardiovascular
19 AGO 2015
Imagem representando o coração humano

Ao longo dos dois últimos séculos, a revolução tecnológica e industrial, com consequências econômicas e sociais, resultaram em uma mudança drástica do perfil de morbimortalidade da população com grande predomínio das doenças e mortes devidas às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), dentre elas o câncer e as doenças cardiovasculares. A carga econômica das DCNT produz elevados custos para os sistemas de saúde e da previdência social devido à mortalidade e invalidez precoces, e, sobretudo para a sociedade, famílias e as pessoas portadoras dessas doenças.

A doença cardiovascular representa hoje no Brasil a maior causa de mortes; o número estimado de portadores de Diabetes e de Hipertensão é de 23.000.000; cerca de 1.700.000 pessoas têm doença renal crônica (DRC), sendo o diabetes e a hipertensão arterial responsável por 62,1% do diagnóstico primário dos submetidos à diálise.

Essas taxas tendem a crescer nos próximos anos, não só pelo crescimento e envelhecimento da população, mas, sobretudo, pela persistência de hábitos inadequados de alimentação e atividade física, além do tabagismo.

O Ministério da Saúde vêm adotando várias estratégias e ações para reduzir o ônus das doenças cardiovasculares na população brasileira como as medidas anti-tabágicas, as políticas de alimentação e nutrição e de promoção da saúde com ênfase na escola e, ainda, as ações de atenção à hipertensão e ao diabetes com garantia de medicamentos básicos na rede pública e, aliado a isso, a capacitação de profissionais.

As doenças circulatórias são responsáveis por impacto expressivo na mortalidade da população brasileira, correspondendo a 32% dos óbitos em 2002, o equivalente a 267.496 mortes. As doenças do aparelho circulatório compreendem um espectro amplo de síndromes clínicas, mas têm nas doenças relacionadas à aterosclerose a sua principal contribuição, manifesta por doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e de vasos periféricos, incluindo patologias da aorta, dos rins e de membros, com expressiva morbidade e impacto na qualidade de vida e produtividade da população adulta. Em adição às doenças com comprometimento vascular, as doenças renais crônicas têm também um ônus importante na saúde da população, sendo estimado que 1.628.025 indivíduos sejam portadores de doença renal crônica (DRC) no Brasil, e 65.121 estão em diálise.
São inúmeros fatos que podem estar relacionados com a importância cada vez maior destas doenças. Parte pode ser devida ao envelhecimento da população, sobrevida das doenças infecciosas, incorporação de novas tecnologias com diagnóstico mais precoce das doenças e redução de letalidade, mas uma parcela importante pode ser atribuída ao controle inadequado, e por vezes em ascensão, dos fatores associados ao desenvolvimento destas doenças.
Os principais fatores de risco estão descritos. A presença de 9 destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. Vale ressaltar que muitos desses fatores de risco são responsáveis também pelas doenças renais, sendo que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabete mellitus (DM) respondem por 50% dos casos de DRC terminal.

• História familiar de DAC prematura (familiar 1º. grau sexo masculino • Homem >45 anos e mulher >55 anos;
• Tabagismo;
• Hipercolesterolemia (LDL-c elevado);
• Hipertensão arterial sistêmica;
• Diabete mellitus;
• Obesidade ( IMC > 30 kg/m²);
• Gordura abdominal;
• Sedentarismo;
• Dieta pobre em frutas e vegetais;
• Estresse psico-social.

RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC

A doença renal crônica consiste em lesão, perda progressiva e irreversível da função dos rins. Os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia são diabete mellitus, hipertensão arterial e história familiar. Além destes, outros fatores estão relacionados à perda de função renal, como glomerulopatias, doença renal policística, doenças autoimunes, infecções sistêmicas, infecções urinárias de repetição, litíase urinária, uropatias obstrutivas e neoplasias.
Vale a pena ressaltar que independente do diagnóstico etiológico da DRC, a presença de dislipidemia, obesidade e tabagismo acelera a progressão da doença. O diagnóstico da DRC baseia-se na identificação de grupos de risco, presença de alterações de sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria, hematúria e leucocitúria) e na redução da filtração glomerular avaliado pelo clearance de creatina.

Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco, mesmo que assintomático deve ser avaliado anualmente com exame de urina (fita reagente ou urina tipo 1), creatinina sérica e depuração Avaliação da progressão da doença renal.

A filtração glomerular, estimada pela depuração de creatinina, deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nos pacientes de risco no estágio 0 e 1 e semestralmente no estágio 2 da DRC.
A avaliação trimestral é recomendada para todos os pacientes no estágio 3, para aqueles com declínio rápido da filtração glomerular (acima de 4ml/min/1,73m²/ano), nos casos onde houve intervenções para reduzir a progressão ou exposição a fatores de risco para perda da função aguda e quando se detecta fatores de risco para progressão mais rápida. Os pacientes nos estágios 4 e 5 apresentam um risco maior de deterioração da função renal e devem obrigatoriamente ser encaminhados ao nefrologista.

INTERVENÇÕES PREVENTIVAS

• Entre elas destacam-se:
• Promoção da Alimentação Saudável;
• Atividade Física;
• Cessação do tabagismo;
• Controle da pressão arterial;
• Manejo das dislipidemias;

Manejo do diabete com controle da glicemia e uso profilático de alguns fármacos.
Um dos pilares da prevenção cardiovascular são hábitos de vida saudáveis, incluindo alimentação saudável. Basicamente, definem que a energia total deve ser distribuída nos macronutrientes de gorduras, carboidratos e proteínas, sendo o consumo de colesterol total inferior a 300mg/dia e de sódio < 2,0 gr de 2 a 4 gr (equivalente a 5 gramas de cloreto de sódio).

• Carboidratos totais: 55% a 75% do valor energético total (VET). Desse total, 45% a 65% devem ser provenientes de carboidratos complexos e fibras e menos de 10% de açúcares livres (ou simples) como açúcar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
• Gorduras: 15% a 30% do VET da alimentação. As gorduras (ou lipídios) incluem uma mistura de substâncias com alta concentração de energia (óleos e gorduras), que compõem alimentos de origem vegetal e animal. São componentes importantes da alimentação humana, contudo o consumo excessivo de gorduras saturadas está relacionado a várias doenças crônicas não-transmissíveis (doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, acidentes cerebrovasculares e câncer). A gordura saturada não deve ultrapassar 10% do VET e as gorduras trans não devem passar de 2g/dia (1% do VET).
• Proteínas: 10% a 15% do VET. São componentes dos alimentos de origem vegetal e animal que fornecem os aminoácidos, substâncias importantes e envolvidas em praticamente todas as funções bioquímicas e fisiológicas do organismo humano. As fontes alimentares mais importantes são as carnes em geral, os ovos e as leguminosas (feijões).

Orientações de Dieta Saudável

SAL

Restringir a menos 5 gramas de cloreto de sódio (1 colher de chá) por dia. Reduzir sal e temperos prontos na cozinha, evitar comidas industrializadas e lanches rápidos.

AÇUCAR

Limitar a ingestão de açúcar livre, açúcar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.

FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS

5 porções (400-500gr) de frutas, legumes e verduras por dia 1 porção = 1 laranja, maçã, banana ou 3 colheres de vegetais cozidos.

CEREAIS

Aumentar consumo de cereais integrais e leguminosas (feijões, ervilha, lentilha, grão de bico).

GORDURA

Reduzir o consumo de carnes gordurosas, embutidos, leite e derivados integrais. Preferir óleos vegetais como soja, canola, oliva (01 colher (sopa/dia). Retirar a gordura aparente de carnes, pele de frango e couro de peixe antes do preparo.

PEIXE

Incentivar o consumo de peixes. Comer pelo menos 03 vezes por semana.

ÁLCOOL

Evitar ingesta excessiva de álcool. Homens: Não mais que 2 doses por dia. Mulheres: Não mais que 1 dose por dia.

Controle do peso

Existe uma clara associação entre peso e risco cardiovascular. Em indivíduos acima do peso ideal, a redução de peso reduz o risco cardiovascular e a incidência de diabete mellitus. Além disso, o tratamento da obesidade a curto e médio prazo reduz os níveis de glicemia, pressão arterial e melhora o perfil lipídico. O diagnóstico de obesidade é feito a partir do índice de massa corporal (IMC = peso/altura²), sendo que IMC entre 25 e 29,9 kg/m² são considerados pré-obesos e se associados com obesidade central (cintura >88 mulheres e >102 para homens) ou outros fatores de risco, devem ter intervenção e serem acompanhados. O tratamento inicial do indivíduo obeso ou pré-obeso, mas com outros fatores de risco visa promover perdas de 5 a 10% do peso inicial em até seis meses de tratamento, com manutenção do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda média de peso de 0,5 a 1kg/semana. O tratamento inicial pode ser feito com orientação de uma dieta com déficit de 500 a 1000 kcal/dia (valor energético total 1000 a 1800 kcal/ dia), associado com atividade física regular. O aumento da atividade física deve ser gradual, 10 min/3x/semana até 30-60 minutos diariamente. Orientações específicas sobre redução de peso encontram se no Manual de Obesidade do Ministério da Saúde.

Atividade Física

A prática de atividade física regularmente promove efeito protetor para a doença cardiovascular. A recomendação da atividade física como ferramenta de promoção de saúde e prevenção de doenças baseia-se em parâmetros de frequência, duração, intensidade e modo de realização. Portanto, a atividade física deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contínua ou acumulada.
Realizando-se desta forma, obtém-se os benefícios desejados à saúde e a prevenção de doenças e agravos não transmissíveis, com a redução do risco de eventos cardio-circulatórios, como infarto e acidente vascular cerebral.
As pessoas devem incorporar a atividade física nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domésticas dentro e fora de casa, optar sempre que possível pelo transporte ativo nas funções diárias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada é o mesmo daquela realizada de maneira contínua, isto é, os trinta minutos podem ser realizados em uma única sessão ou em três sessões de dez minutos. A realização da atividade física devido a falta de tempo De forma prática, atividade física moderada é aquela que pode ser realizada mantendo-se a conversação. Em relação a crianças e adolescentes em idade escolar recomenda-se que devam estar envolvidos em atividades físicas de intensidade moderada e vigorosa de 60 minutos ou mais diariamente, que sejam apropriadas ao estágio de crescimento e desenvolvimento, variadas e que propiciem prazer.

Tabagismo

A recomendação para abandono do tabagismo deve ser universal, sendo particularmente útil na prevenção de doença cardiovascular, cerebro-vascular e renal. Diversas intervenções farmacológicas e não farmacológicas, inclusive o simples aconselhamento de parar de fumar, possuem benefício comprovado para efetivo abandono do tabagismo. A farmacoterapia melhora, de maneira clinicamente importante, a cessação do hábito de fumar. Para o sucesso do tratamento, entretanto, é fundamental que o paciente esteja disposto a parar de fumar.

PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA

Anti-Hipertensivos

A hipertensão arterial sistêmica é fator de risco cardiovascular de alta prevalência no Brasil. Está bem documentado que o risco pode ser controlado pela da redução dos níveis pressóricos, e de terapia farmacológica específica.
Dos fármacos disponíveis o que se mostrou mais efetivo na prevenção de desfechos cardiovasculares foi o diurético tiazídico em doses baixas. Os ß-bloqueadores reduzem o risco para mortalidade coronariana e total bem como para re-infarto, quando administrados para pacientes com infarto prévio. O uso de antiplaquetários, em especial a aspirina em dose baixa, reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam cardiopatia isquêmica em suas manifestações agudas e crônicas, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica.
Anticoagulantes
O emprego de aspirina em pacientes sem doença isquêmica manifesta, principalmente naqueles considerados de alto risco cardiovascular, também se mostrou benéfico. Cabe ressaltar, que o benefício deve ser balançado com os efeitos adversos.

Hipolipemiantes

Os fármacos Hipolipemiantes estatinas são efetivas em reduzir os níveis séricos de colesterol e especialmente os eventos vasculares maiores e mortalidade total. Atualmente, os fármacos fazem parte do arsenal terapêutico e preventivo para pacientes com alto risco cardiovascular, mesmo para aqueles com alterações pouco significativas do perfil lipídico. A recomendação atual para uso primária depende do risco global, sendo menos relevante o nível de colesterol-LDL.

Vacinação Contra Influenza

Existe uma associação clinicamente importante entre influenza e doença aterotrombótica, sugerindo que a vacinação contra esse agente infeccioso poderia exercer efeito protetor importante contra desfechos relevantes. O Ministério da Saúde recomenda que indivíduos com idade superior ou igual a 60 anos bem como indivíduos com doença cardiovascular sejam vacinados.

Terapia Hormonal com Estrôgenos

Atualmente, é reconhecido que a terapia hormonal com estrógenos está associada a um aumento na incidência de eventos isquêmicos cardiovasculares bem como de tromboembolismo venoso e de neoplasia ginecológica. Dessa forma, no momento, não existe indicação para o uso de qualquer forma ou dosagem de terapia hormonal com estrógenos e progesterona como medida de prevenção cardiovascular.

INTERVENÇÕES PREVENTIVAS

RENAIS

O tratamento de pacientes portadores de DRC pode ser dividido em vários componentes, tais como:
• Identificação precoce dadisfunção renal;
• Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal;
• Instituição de intervenções para retardar a progressão da DRC;
• Identificação de pacientes que necessitam avaliação com especialista para diagnóstico etiológico e estadiamento da função renal;
• Acompanhamento em conjunto com especialista para prevenção das complicações crônicas da doença e comorbidades em comum.
• Alguns fatores de risco estão relacionados com taxa de declínio da filtração glomerular com evolução mais rápida, como: controle glicêmico ineficaz, hipertensão arterial, maior proteinúria, hipoalbuminemia, dislipidemia e tabagismo. Além destes é conhecido que sexo masculino e idade avançada conferem maior risco.
• Para o indivíduo com diabete é recomendado um controle rigoroso da glicemia, com valores alvo de glicemia de jejum e hemoglobina glicada.
• A presença de microalbuminúria com ou sem hipertensão deve ser tratada com um iECA (captopril, enalapril).
• Da mesma forma, deve ser realizado o controle rigoroso da pressão arterial em todos os pacientes. A intensidade do controle da pressão arterial e os níveis alvo variam de acordo com a presença de proteinúria.
• Prevenir a aglutinação da insuficiência renal em populações de risco é importante, pois modifica de modo favorável a evolução natural da DRC. Para isso se recomenda:
• Prevenir distúrbios hemodinâmicos: evitar desidratação (diarreia, vômitos, diminuição da ingestão líquida, uso excessivo de laxantes e diuréticos) e hipotensão arterial;
• Evitar o uso de agentes nefrotóxicos especialmente antibióticos aminoglicosídeos e anti-inflamatórios não esteroides de qualquer espécie;
Prescrever antibióticos com cautela em pacientes portadores de insuficiência renal, idosos e consultar se há necessidade de correção da droga pelo clearance estimado de creatinina;
Realizar hidratação nos pacientes com indicação de uso de contraste radiológico endovenoso. Solicitar a dosagem de creatinina nos portadores de insuficiência renal, cardíaca, hepática e idosos, lembrando que nesses casos a hidratação é realizada com cautela;
Além destas medidas gerais, é importante ressaltar que pacientes com DRC devem ser encaminhados precocemente ao nefrologista.

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